Epilepsia
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La epilepsia es un síndrome cerebral crónico de causas diversas, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de impulsos nerviosos por las neuronas cerebrales, asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas<ref>Liga Central Contra la Epilepsia. [1]</ref>. Las crisis pueden ser convulsivas o no convulsivas. No todas las personas que padecen una crisis epiléptica se diagnostican de epilepsia. Se consideran epilépticos cuando padecen por lo menos dos ataques, los cuales no siempre son asociadas a los temblores motores de una convulsión.
Una crisis epiléptica ocurre cuando una actividad anormal eléctrica en el cerebro causa un cambio involuntario de movimiento o función del cuerpo, de sensación, en la capacidad de estar alerta o de comportamiento. La crisis puede durar desde unos segundos hasta varios minutos. Hay más de 20 tipos diferentes de crisis epilépticas.
Los síntomas que experimenta una persona durante una crisis epiléptica dependen del lugar en el cerebro en el cual ocurre la alteración de la actividad eléctrica. Una persona que tiene una crisis tonicoclónica (también llamada de gran mal) puede gritar, perder el sentido y desplomarse, ponerse rígido y con espasmos musculares. Otro tipo de crisis epiléptica es la denominada crisis parcial compleja, en la que el paciente puede parecer confundido o aturdido y no podrá responder a preguntas ni instrucciones. Otras personas tienen ataques muy leves que ni siquiera son notados por otros. Algunas veces, la única manifestación de la crisis epiléptica es un parpadeo rápido o algunos segundos de mirada perdida con desconexión del medio; a este tipo de crisis epiléptica se lo denomina ausencia y es relativamente frecuente en la infancia.
La epilepsia puede tener muchas causas; en unos casos es debida a lesiones cerebrales de cualquier tipo (traumatismos craneales, secuelas de meningitis, tumores, etc.) pero en muchos casos no hay ninguna lesión, sino únicamente una predisposición de origen genético a padecer las crisis. Con tratamiento médico es posible el control de las crisis en un elevado porcentaje de pacientes.
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[editar] Etiología
El hecho de tener una convulsión no implica epilepsia. Las contracciones y distensiónes repetidas de uno o varios músculos de forma brusca y generalmente violenta puede verse en síndromes febriles en particular en niños, un choque por descarga eléctrica, o las acontecidas por el abuso de licor y/o privación de sueño. Es probable que exista predisposición para tales eventos por propensión genética.
[editar] Clasificación
La epilepsia tiene diferentes manifestaciones que se determinan a través del tipo de crisis epiléptica, asi como a través de la etiología, del curso de la enfermedad, de su pronóstico (desenlace probable de la enfermedad) y por último a través de un diágnostico EEG , ("curva de corriente en el cerebro"). El estudio del electroencefalograma no siempre informa que haya indicios de epilepsia porque muchas veces algunos cambios eléctricos se producen en zonas tan profundas dentro del cerebro que el electroencefalograma no los puede detectar. Todos estos factores pueden ser muy diversos, según cada una de las diferentes formas de la epilepsia.
Lo mismo que en las crisis epilépticas, se diferencia también en las epilepsias entre formas generalizadas y focales, dependiendo de si están acompañadas de crisis generalizadas o focales.
Según la Comisión Internacional de la Liga Internacional contra la Epilepsia las crisis epilépticas se clasifican en:
- Crisis parciales
- Crisis parciales simples: Son crisis cuyas manifestaciones clínicas (síntomas o signos motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos) y electroencefalgráficos reflejan una descarga de un sistema de neuronas localizadas en una parte del hemisferio cerebral sin alteración de la conciencia.
- Crisis parciales complejas (con compromiso del nivel de conciencia). Son precididos por un aura que señala el probable sitio de la descarga (olfatorio→temporal; visual→occipital) asociados a alucinaciones visuales o auditivas, temor, ira, etc. Son frecuentes ciertos gestos automatizados como movimientos de la lengua, taquicardia, palidez, etc. Generalmente no dura mas que unos minutos.
- Parciales simples seguidas de parcial compleja.
- Crisis parciales complejas desde el inicio.
- Crisis parciales complejas que evolucionan a secundariamente generalizadas.
- Crisis generalizadas
- No-convulsivas:
- Ausencias.
- Crisis atónicas.
- Convulsivas:
- Crisis generalizadas tónico-clónicas.
- Crisis tónicas.
- Crisis mioclónicas.
- No-convulsivas:
- Crisis sin clasificar
Las causas de las diferentes epilepsias pueden ser muy diversas.
La mayor parte de las epilepsias - de acuerdo a su motivación - son epilepsias residuales, esto es epilepsias como "residuo", como "resto" (Residuum) de un trastorno cerebral anterior, concluido. Estas epilepsias residuales o de defecto pueden ser consecuencia de una enfermedad infecciosa durante el embarazo (por ej. la rubeola), por falta de oxígeno durante el nacimiento, por una encefalitis o meningitis padecida durante la niñez o por una contusión cerebral sufrida a causa de un accidente.
Por un proceso de epilepsia se entiende por el contrario una enfermedad-epilepsia, consecuencia de una enfermedad neurológica progresiva (proceso en continuación, no concluido). El ejemplo más importante y común en un proceso de epilepsia es el tumor cerebral; aunque también pueden conducir a una epilepsia los trastornos vasculares o enfermedades metabólicas. Epilepsias, que son manifestación (signo, "síntoma") de un trastorno cerebral residual o procesual, se denominan epilepsias sintomáticas. Epilepsias, en las que se presume un origen orgánico, pero que no puede ser probado, se denominan epilepsias criptógenas (criptógena = probablemente sintomática).
Las epilepsias no son hereditarias, por lo que no pueden transmitirse a otras generaciones.
A pesar de todo pueden aparecer en varios miembros de una familia. Esto se basa en que, como en muchas otras enfermedades (por ej. diabetes, reumatismo) - no la enfermedad misma, sino la predisposición a ésta se transmite a la descendencia. Otros trastornos adicionales (por ej. complicaciones durante el embarazo, parto, una enfermedad grave, una lesión en la cabeza) puede ser el desencadenante de esta enfermedad. (Sin embargo no siempre se puede identificar al factor desencadenante).
Esta forma de la epilepsia, que además está condicionada principalmente por una predisposición genética, se denomina idiopática. La pregunta sobre el origen de la enfermedad no ha podido aún ser respondida en aproximadamente un tercio de todos las epilepsias.
Por lo dicho hasta ahora, podemos decir que cualquier individuo y a cualquier edad puede padecer una epilepsia.
Etiología de la epilepsia según la edad. Neonatos: Hipoxia e isquemia perinatal. Infección (meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales). Traumatismos craneoencefálicos (TCE). Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit de piridoxina). Malformaciones congénitas. Trastornos genéticos.
Infancia (<12a) Crisis febriles. Infecciones. TCE. Tóxicos y defectos metabólicos. Enfermedades degenerativas cerebrales. Idiopáticas.
Adolescencia: Idiopáticas. TCE. Infecciones. Enfermedades degenerativas cerebrales. Alcohol.
18-35 años: TCE. Alcoholismo. Tumores cerebrales (primarios y secundarios).
35-50 años: Tumores cerebrales (primarios y secundarios). Accidente vascular cerebral. Uremia, hepatopatía, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas. Alcoholismo.
>50 años: Accidente vascular cerebral (como secuela).
[editar] Tratamiento
La epilepsia así como las crisis epilépticas pueden en la actualidad recibir un buen tratamiento. En principio la epilepsia tiene curación.
Al comienzo del tratamiento se debe de examinar, si se puede eliminar la causa de la epilepsia; en este caso se habla de una terapia causal (por ej. la operación de un tumor cerebral, supresión o mitigación de un trastorno metabólico).
En la mayor parte de los casos esto no es posible - ya sea porque no se ha encontrado ninguna causa o porque ésta no pueda ser eliminada (por ej. cicatrices, malformación en el cerebro, predisposición). Se habla de terapia sintomática en el tratamiento de estas epilepsias.
- terapia medicamentosa.
- terapia operativa.
La terapia sintomática que se lleva a cabo en la actualidad es la terapia "clásica" que se realiza en más del 90% de todos los enfermos epilépticos a través de medicamentos inhibitorios de crisis (antiepilépticos). En su mayoría esta terapia medicamentosa se realiza a lo largo de muchos años. Gracias a ello muchos de los pacientes tratados (aproximadamente un 60%) no padecen crisis y en un más del 20% de los casos se consigue una mejora en las crisis. La tolerancia de los antiepilépticos es buena en general; sin embargo, en casos excepcionales, estos medicamentos pueden tener graves efectos secundarios y ser perjudiciales para los pacientes. Por ello es absolutamente necesaria una vigilancia facultativa regular de la terapia.
De cada diez pacientes tratados con medicamentos.....
- ... 6 no padecerán más crisis.
- ... 2 presentarán una mejoría notable.
- ... 2 no experimentarán ninguna mejoría. En algunos casos un tratamiento quirúrgico puede ser más ventajoso que el farmacológico; esto sucede normalmente sólo en el caso de epilepsias focales y de momento afecta a menos de un 5% de todos los enfermos epilépticos.
Se debe individualizar el tratamiento teniendo en cuenta el síndrome epiléptico, la co-morbilidad, las interacciones así como la forma de vida, preferencias del individuo y/o familia.
No es aconsejable el cambio entre genéricos porque puede variar la biodisponibilidad así como los perfiles farmacocinéticos con lo que se puede modificar el efecto deseado o aumentar los efectos secundarios.
La monoterapia cuando sea posible debe ser la elección, y si esta fracasa una vez se ha asegurado que se han alcanzado niveles terapéuticos se debe cambiar a otra droga con precaución.
La combinación de 2 fármacos solo debe ser considerada cuando hayan fracasado varios intentos de control de las crisis en monoterapia. Si a pesar de ello no se controlan, se deberá valorar con qué terapia estaba mejor controlado el paciente, teniendo en cuenta la frecuencia de aparición de crisis así como los efectos secundarios.
Los nuevos Fármacos Antiepilépticos (AEDs) están indicados cuando el uso de los viejos AEDs no estén indicados por: Contraindicación Interacción con otros medicamentos Intolerancia ya conocida Mujer en edad gestacional.
El tratamiento con AED, se debe iniciar ante una segunda crisis epiléptica.
Ante un primer ataque epiléptico se debe considerar el inicio del tratamiento con AED si:
Existe déficit neurológico
El EEG demuestra actividad epiléptica inequívoca
La familia no quieren correr el riesgo de un segundo ataque epiléptico
En las pruebas de imagen se observa alteración estructural
Para optimizar la adherencia al tratamiento se debe:
Educación sanitaria a paciente y familia
Disminuir el estigma que supone la enfermedad
Utilizar prescripciones sencillas de cumplir
Mantener buena relación entre los distintos niveles sanitarios y estos con la familia y/o cuidadores
El control analítico de rutina no está recomendado, salvo indicación clínica.
Se debe realizar control analítico si:
Ausencia de adherencia al tratamiento
Sospecha de toxicidad
Ajuste de dosis de Fenitoina
Tratamiento de las interacciones farmacocinéticas
Situaciones clínicas específicas como estatus epiléptico, embarazo, fallo orgánico,…
La decisión para retirar la medicación se debe hacer en consenso con el paciente, la familia y/o cuidadores una vez que hayan comprendido el riesgo de un posible nuevo ataque, una vez tenida en cuenta el tipo de epilepsia, pronóstico y calidad de vida. Siempre y cuando hayan pasado 2 años sin ningún ataque.
La retirada debe realizarse lentamente, a lo largo de 2-3 meses.
La intervención psicológica puede ser utilizada conjuntamente con el AED, si este no realiza un control adecuado de la epilepsia, aunque no debe ser una alternativa a los AEDs.
La dieta cetógena no debe ser recomendada en adultos.
La neurocirugía está indicada cuando la epilepsia es resistente a los AEDs.
La valoración de realizar una cirugía resectiva que pueda ser curativa, debe realizarse antes del planteamiento de realizar tratamientos paliativos como la resección del vago. La estimulación del nervio vago es una alternativa en aquellos pacientes en los que no hay control completo de los ataques y donde la cirugía está contraindicada. Está indicada en crisis parciales (incluyendo las secundariamente generalizadas) y las crisis generalizadas.
Los ataques convulsivos que duran más de 5 minutos o que se repiten por tres ocasiones en 1 hora deben recibir tratamiento urgente y como primera elección se debe escoger el Diacepam rectal que es seguro y eficaz.
[editar] Repercusiones
Por eso no es cierta la opinión, por desgracia muy extendida, de que las crisis epilépticas conducen inevitablemente a una reducción de determinadas funciones cerebrales (por ej. la inteligencia).
Una excepción a esta regla la tienen los llamados status epiléptico de las crisis grandes: se entiende con ello una crisis "grand-mal" de una desacostumbrada duración, aproximadamente 10 minutos e incluso más (es posible una duración ¡de horas!).
Dentro de este "status" se pueden producir daños irreparables en las células cerebrales. Afortunadamente estos status del gran-mal son cada vez menos frecuentes gracias a las terapias medicamentosas modernas.
Caso de que existan comportamientos psíquicos extraños en enfermos que padecen crisis (por ej. retraso en el desarrollo intelectual, trastornos en el comportamiento y/o en el habla), estos no son por lo general provocados por la epilepsia, sino que su origen se encuentra en el trastorno cerebral, que a la vez es la causa de las crisis epilépticas.
No es extraño que existan trastornos reactivos en personas con epilepsia.
La necesidad de superar la enfermedad, rechazos en la escuela, en el trabajo y en diversos grupos sociales, desventajas en el día a día (por ej. deporte, carné de conducir, solicitudes), además de los prejuicios de sus semejantes (por ej. desconocimiento de la epilepsia, equivocadamente entendida como una enfermedad mental-hereditaria) hacen que los pacientes tengan que sufrir a menudo cargas emocionales, que suelen ser en muchos casos peor que la propia enfermedad.
Hay que tener muy en cuenta esta problemática en el seguimiento y tratamiento de los enfermos de epilepsia.
[editar] Aspectos Históricos
Apenas ninguna otra enfermedad nos permite remontarnos en la historia de la medicina tanto como la epilepsia; existen numerosas referencias desde los primeros tiempos de la historia que constatan que esta enfermedad ha acompañado al hombre desde sus orígenes, está enfermedad era considerada como una de las enfermedades crónicas más habituales.
El concepto de "Epilepsia" se deriva de la palabra griega "epilambaneim", que significa "ser agarrado, atacado". Epilepsia es pues "ataque" o mejor "enfermedad que se manifiesta por medio de ataques". (Termino utilizado actualmente crisis.) Dado que hay diferentes enfermedades que producen crisis, es mejor hablar de epilepsias.
En antiguos textos mesopotámicos se describen ya sus síntomas típicos como enfermedad bennu. Se comprueba también que no era infrecuente: en el código de Hammurabi, cuerpo legislativo de la Babilonia del siglo XVII a.C., se establece que, si se descubre que un esclavo adquirido recientemente sufre bennu, este puede ser devuelto a su anterior propietario en el plazo de un mes.
El cuerpo de quien padece una crisis epiléptica parece no obedecer a su dueño, sino a voluntad ajena. De ahí que se relacionara con la deidad. Los seguidores de la religión tibetana bon tenían por elegidos a quienes la padecían, mientras que en la antigüedad judeocristiana se consideraba su padecimiento como un castigo divino o como obra de demonios.
El Evangelio de Marcos (9, 17-18) incluye una descripción de la época que ilustra a la perfección una crisis epiléptica: "Maestro, te he traído a mi hijo, que tiene un espíritu inmundo, y dondequiera que se apodera de él, le derriba y le hace echar espumarajos y rechinar los dientes y se queda rígido..." La pretendida curación consistía habitualmente en la expulsión del espíritu maligno mediante un poderoso exorcismo.
La vida de San Marcos es referida al siglo I D.C. según http://www.biografiasyvidas.com/biografia/m/marcos.htm http://www.mercaba.org/FICHAS/Evangelios/los_evangelios_y_los_evangelista.htm http://www.dantealighieri.com.mx/historia/sanmarco.htm entonces Hipócrates no pudo cuestionarse el origen sobrenatural de la enfermedad como resultado de las "supuestas" curaciones por San Marcos. Vale la corrección.
Pero no tardó en cuestionarse el origen preternatural de la epilepsia. En el siglo V a.C., Hipócrates observó en soldados y gladiadores que las heridas por traumatismo craneoencefálico se asociaban con cierta frecuencia a ataques epilépticos, desconcertantemente similares a los que observaba en sus propios pacientes; y el mismísimo Julio César sufría esta enfermedad Galeno (130-200 d.C.) llegaría a la misma conclusión que Hipócrates.
En la Edad Media se perdió ese legado médico. Se volvió a atribuir a la epilepsia una causa sobrenatural. Los enfermos y sus familiares rezaban, implorando ayuda, a la Virgen María y a San Valentín, en particular. De hecho, en algunos países se conocía la epilepsia como mal de San Valentín.
[editar] La Epilepsia y la Literatura
La epilepsia en la literatura ofrece una temática muy amplia que puede apreciarse en la representación y significación de numerosas obras literarias.
Fenomenología, etiología, diagnóstico, terapia, médico, paciente, reacción social y simbología son algunas de las dimensiones de las que se hace uso en los textos literarios - dependiendo del estilo del escritor, marcado por el género literario e influenciado por la cultura y el saber científico de la época.
A obras que hablan de los prejuicios y clichés, que dificultan aún más la vida de los enfermos, se contraponen descripciones llenas de comprensión, alguna de las cuales transmiten también la fascinación, que experimentan algunos pacientes durante una crisis epiléptica, a través de sentimientos y percepciones extraordinarias (por Ej. "La corazonada de una suerte" de Dostojevski). La preocupación literaria por la epilepsia tiene un significado cada vez mayor como fenómeno médico y puede estimular al médico, estudiante de medicina y personal sanitario de una manera más completa en su relación con los enfermos de epilepsia.
"Por qué", se pregunta el neurólogo Paul Vogel, gran conocedor de las crisis epilépticas y epilepsias de Fiódor Dostoievski y de los personajes de sus novelas, "¿por qué no podemos los médicos aprender del escritor y ver en él un buen ejemplo en lo referente a la descripción y significación sobre un fenómeno patológico?
Este ejemplo podría en ocasiones aclararnos algunas situaciones clínicas cotidianas de nuestros enfermos."
La impresión que la lectura despierta en cualquier lector, precisamente en el que no es médico, le empuja a mostrarse más comprensivo y solidario con los enfermos que padecen crisis. También los afectados pueden beneficiarse de los "compañeros de fatigas" y de sus experiencias, de las estrategias de superación, de las indicaciones de ayuda e incluso quizás recibir consuelo.
[editar] Véase también
[editar] Referencias
[editar] Enlaces externos
- Liga Central Contra la Epilepsia
- [http://www.pubmed.com Enlace de busqueda de literatura científica
INTRODUCCION
Las epilepsias afectan aproximadamente de 100 a 200 millones de personas alrdedor del mundo (1). Constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades y síndromes entre los cuales un grupo importante representa el síntoma de una lesión cerebral (2,3). En un segundo grupo las causas genéticas juegan un rol importante en la patogénesis, y en un ter cer grupo las causas no han sido determinadas (criptogenicas).
Huglings Jackson en el siglo pasado, fue uno de los pioneros en dar una base científica a la clasificación y etiología de las mismas, pero ha sido el advenimiento del electroencefalograma, de los estudios de neuroimagen y de la biología molecular, lo que ha permitido un mejor entendimiento y por lo tanto, una mayor precision en la escogencia del tipo de tratamiento requerido y el pronóstico en cada caso (4).
Henrie Gastaut fue otro pionero en la clasificación de las epilepsias en una forma estructurada, pero las vigentes son la Clasificación Internacional de Crisis Epilépticas adoptada en 1981 y la Clasificación de Epilepsias y Síndromes Epilépticos propuesta en 1989 principalmente por el Centro Saint Paul en Marsella, Francia (5,6). Se aconseja revisar el capítulo sobre el uso de las clasificaciones de crisis y síndromes epilépticos que forman parte de este Curso.
TERMINOLOGIA Y ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
Se calcula que de 1 a 3% de la población tendrá epilepsia alguna vez en su vida (7, 8). Según distintos estudios en población, la tasa general de prevalencia de epilepsia varía de 5 a 8x1000 habitantes en países industrializados (7), mientras que en los subdesarrollados es de 5 a 57 (9,10), siendo la décima causa de consulta en algunos de estos ultimos(11). Sin embargo, la mayoría de los estudios no son estrictamente comparables debido a que los investigadores han adoptado diferentes definiciones (8,12).
Debido a la falta de acuerdo respecto a los conceptos más básicos, la Comisión de Epidemiología y Pronóstico creada en 1990 por la Liga Internacional Contra la Epilepsia, decidió dar prioridad a la elaboración de un conjunto de guías para futuros estudios. Los conceptos propuestos representan un consenso entre epileptólogos y epidemiólogos (13). A continuación se describen los conceptos basicos mas importantes.
CONCEPTOS BASICOS
CRISIS EPILEPTICAS
Las crisis epilepticas constituyen las manifestaciones clínicas resultantes de una descarga anormal y excesiva de un grupo de neuronas en el cerebro. Las manifestaciones clínicas consisten en fenómenos anormales súbitos y transitorios que pueden incluir alteraciones de la conciencia, motoras, sensoriales, autonómicas o eventos psíquicos, percibidos por el paciente o por un observador. Estudios epidemiológicos en diferentes regiones han detectado historia de crisis epilépticas en 3 a 10 de cada 1000 habitantes (7, 14, 15).
Video-EEG de una crisis tonico clonica,en este caso la paciente se encuentra en la fase tonica. Observese la descarga electrica en el EEG. Las crisis tonico clonicas con o sin generalizacion secundaria constituyen un tipo de crisis frecuentemente observada.
EPILEPSIA
Condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (dos o más) no provocadas por ninguna causa inmediata identificada. Crisis múltiples ocurridas en un período de 24 horas son consideradas como un crisis única. Un episodio de status epilepticus se considera como una sola crisis. Individuos que han tenido solamente crisis febriles o sólo crisis neonatales se definen más adelante y se excluyen de esta categoría.
EPILEPSIA ACTIVA
Un caso de epilepsia activa (caso prevalente) se define cuando una persona con epilepsia ha tenido al menos una crisis epiléptica en los 5 años anteriores, independientemente del tratamiento antiepileptico. Un caso bajo tratamiento es aquel en que se ha hecho un diagnóstico correcto de epilepsia y que está recibiendo (o ha recibido) antiepileptico a la fecha.
EPILEPSIA EN REMISION BAJO TRATAMIENTO
Caso prevalente de epilepsia sin crisis por más de 5 años y que está recibiendo tratamiento antiepileptico a la fecha.
CRISIS UNICA O AISLADA
Se define como una o más crisis epilépticas que ocurren en un período de 24 horas. Aunque no se les considera como epilepsia por no ser recurrentes, representan problemas frecuentes y siempre debe investigarse su causa, pues podría ser la primera crisis de una epilepsia. Aún no se ha descrito bien su epidemiologia debido a la dificultad en la definición de casos (16). Las prevalencias conocidas van de 2 a 9/1000 (11,14).
STATUS EPILEPTICUS
La Comisión de Epidemiología y Pronóstico ha definido el estado epiléptico como crisis epiléptica única con duración mayor de 30 minutos o una serie de crisis epilépticas mayor de 30 minutos durante las cuales la conciencia no se recupera entre las crisis.
Los estados epilépticos pueden ser de tipo convulsivo (tónico-clónico) y no convulsivo (de ausencias, parcial complejo, etc).
CONVULSIONES FEBRILES
Crisis epiléptica que ocurre desde la edad de 1 mes de hasta los 5 años asociada con una enfermedad febril no causada por infección del SNC, sin crisis neonatales previas o crisis previas no provocadas, y que no reúne criterios para otras crisis agudas sintomáticas.
En 1980 la Conferencia para el Consenso sobre Crisis Febriles desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud en Bethesda, define la edad de 5 años como el límite superior (17). En cuanto a la temperatura, la mayoría de los estudios toma 38 grados Celsius como criterio de inclusión (17,18). Un paso fundamental en el manejo de este síndrome es la clasificación en simples y complejas.
Una crisis febril es simple si se trata de una crisis única que dura menos de 15 minutos y que no presenta focalizacion ni déficit neurológico persistente. Cualquiera de las siguientes situaciones constituye criterio para una crisis febril compleja (1):
1. Manifestaciones focales
2. Más de una crisis febril al día
3. Duración mayor de 30 min.
4. Más de 3 crisis febriles en la vida
Las crisis febriles recidivan en un tercio de los pacientes y estudios recientes han reportado que el riesgo ulterior de epilepsia no sobrepasa el 4%. Un tratamiento profiláctico prolongado, orientado a prevenir la recidiva de convulsiones febriles está indicado solamente en la minoría de los casos, siendo el de elección el ácido valproico.
Las convulsiones febriles representan una afección relativamente benigna de la infancia y actualmente la gran mayoría de los pacientes requieren como tratamiento diazepam oral o rectal durante los episodios febriles así como el control de la fiebre (19,20)
CRISIS NEONATAL
Se refiere a una crisis epiléptica que ocurre en las primeras 4 semanas de vida. Este tipo de crisis difiere de las del infante de mayor edad y de las del adulto (21). Sus manifestaciones clínicas son mal conocidas y compreden fenómenos difícilmente distinguibles de conductas normales del neonato, como desviación horizontal de los ojos con o sin sacudidas oculares o palpebrales, movimientos de succión u otros movimientos buco-linguales, movimientos de natación o de pedaleo o algunas veces, crisis apneicas, tonicas, etc .
El uso de video-EEG puede ser muy útil. Se han descrito crisis clónicas, tónicas y focales (22). Las crisis tónico-clónicas no se observan en el neonato. El EEG puede mostrar en los casos mas severos un patron de " supression burst" Las crisis tónicas son de mal pronóstico ya que se asocian frecuentemente con hemorragias intraventriculares. Las crisis mioclónicas son raras y de mal pronóstico, también pueden ser el inicio de una encefalopatía mioclónica precoz (5, 6, 20, 23).
CRISIS FEBRIL CON CRISIS NEONATAL
Una o más crisis neonatales en un niño que también ha tenido una o más crisis febriles.
EPISODIOS NO EPILEPTICOS
Manifestaciones clínicas no relacionadas con una descarta neuronal anormal y excesiva que incluyen trastornos de la función cerebral (vértigo, mareos, síncope), trastornos y movimientos del sueño, amnesia global transitoria, migraña, enuresis y crisis pseudoepilepticas
Las crisis pseudoepilepticas o pseudocrisis son episodios súbitos de la conducta atribuidos a un origen psicogénico que imitan las manifestaciones de una epilepsia. Pueden coexistir con las crisis epilépticas verdaderas, especialmente en pacientes refractarios al tratamiento (24, 25).
CRISIS PROVOCADAS
Ante la sospecha de una crisis epileptica la primera pregunta es si existe la presencia o ausencia de un daño agudo precipitante, el que permitirá la distinción entre dos posibilidades:
a) Se trata de una crisis sintomática aguda, la cual ocurre en asociación temporal con un daño agudo al SNC de tipo estructural (infección, evento cerebro-vascular (ECV), trauma craneano, posoperatorio de neurocirugías), metabólico (desequilibrio electrolítico, hipoglicemia, uremia, anoxia cerebral, eclampsia, fiebre) o tóxico (sobredosis o supresión de drogas recreacionales como cocaína y alcohol o de drogas prescritas como imipramina y benzodiacepinas, exposición a monóxido de carbono, canfor, organofosforados, etc.). Estos son crisis epilépticas frecuentemente aisladas, pero también pueden ser crisis recurrentes o aún estados epilépticos. El período agudo se define de menos de 7 dias para un TEC o ECV (12). Estas crisis no requieren tratamiento antiepiléptico en forma crónica.
b) Epilepsia sintomática Se define como epilepsia sintomatica cuando una lesion a nivel cerebral ha dejado una secuela permanente . Una causa frecuente es el trauma craneano abierto, cerrado con hematoma intracraneano, contusión hemorrágica, déficit neurológico focal, fractura de cráneo deprimida o con pérdida de la conciencia o amnesia postraumática mayor de 30 minutos. Los estudios epidemiológicos no han podido demostrar un aumento del riesgo para epilepsia en individuos con TEC leve o pérdida de la conciencia o amnesia <30 min. en ausencia de otra patología cerebral. Otras causas son la enfermedad cerebrovascular, neuro-infecciones, daño cerebral perinatales, malformaciones del S.N.C., abuso crónico de alcohol, estados post encefalopáticos, etc.
CRISIS NO PROVOCADAS
No existe un cuadro agudo que explique su aparicion.Pueden ser unicas o recurrentes, pudiendo pertenecer a dos posibles categorías:
Crisis o epilepsias sintomáticas
Son debidas a una lesion cerebral usualmente estatica ( no progresiva) , por ejemplo epilepsias resultantes de un daño al SNC como infección, trauma o enfermedad cerebrovascular.
Crisis sintomáticas no provocadas
Los pacientes en esta categoría experimentan crisis recurrentes, que se caracteriza por una enfermedad en evolución. Pueden ser debidas a trastornos progresivos del SNC como neoplasias, infecciones por virus lentos, enfermedades por priones (Creutzfeldt-Jacob o encefalitis espongiformes) (26), infecciones bacterianas, micóticas o virales insatisfactoriamente tratadas, incluyendo el VIH, patología autoinmune (lupus, esclerosis múltiple), metabólicas (errores del metabolismo como lipofucinosis ceroidea, encefalopatías mitocondriales y fenilcetonuria) y degenerativas (Alzheimer o mioclonus báltico).
Crisis no provocadas de etiología desconocida
Para éstas no hay una etiología clara detectada .
CRISIS Y EPILEPSIAS IDIOPATICAS
Este término debe reservarse para ciertos síndromes epilépticos parciales o generalizados con características clínicas particulares y hallazgos electroencefalográficos específicos, y no debería usarse para referirse a crisis e epilepsias sin causa obvia. Recientemente se han identificado genes para la mayoría de estos síndromes (20, 27, 28).
CRISIS Y EPILEPSIAS CRIPTOGÉNICAS
El término incluye a pacientes que no se ajustan a los criterios para la clasificación de sintomática o idiopática, es decir, su causa permanece oculta.
APLICACIÓN DE CONCEPTOS EN EL DIAGNOSTICO, CLASIFICACION Y MANEJO DE UN PACIENTE CON EPILEPSIA
Las crisis epilépticas son el síntoma por el cual se manifiestan muchas enfermedades cerebrales o sistémicas, por lo cual deben investigarse a profundidad. Debe recordarse que crisis epiléptica y epilepsia no son sinónimos. No toda convulsión corresponde a una epilepsia y no todas las epilepsias presentan convulsiones. Ante la sospecha de la ocurrencia de una crisis epiléptica deben considerarse las opciones diagnósticas ilustradas en la Figura 1.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de crisis epilépticas.
Procedimiento para el estudio y manejo de una epilepsia
Los pasos para la clasificación y desarrollo de un manejo adecuado de las epilepsias se resumen en la Figura 2:
El primer paso en el diagnóstico de las crisis epilépticas o de los síndromes epilépticos es la caracterización clínica del problema, la cual es esencialmente clínica, basada en una historia de crisis proporcionada por un testigo confiable o el propio paciente,y de un examen físico y neurológico detallados. Además de obtener la información sobre la edad de inicio, fecha de última crisis, frecuencia y número, precipitantes, antecedentes de riesgo, árbol genealógico y tratamientos, debe caracterizarse clínicamente la crisis (dando enfasis en la secuencia de manifestaciones clinicas) que permita clasificarla preliminarmente.
El segundo paso consiste en la identificación de la localización y naturaleza de la causa mediante la utilización de métodos de estudio estandarizados como el electroencefalograma, tomografía cerebral, imagen de resonancia magnética, PET, SPECT, pruebas de laboratorio de acuerdo al caso, etc.
El tercer paso es la aplicación definitiva de la Clasificación Internacional de Crisis el cual constituye el primer nivel y la Clasificación de las Epilepsias o del sindrome epileptico ( segundo nivel).
En el segundo nivel habra de dar enfasis a la etiologia de la epilepsia.
El cuarto paso es el establecimiento del protocolo de tratamiento, plan de seguimiento y del pronóstico. El objetivo vital es proporcionar al paciente la mejor calidad de vida posible a su caso.
La clasificación actual de crisis se basa en el uso de criterios clínicos y electroencefalográficos, pero un muchas veces, el EEG no está disponible. En estos casos, la clasificación deberá basarse en criterios clínicos.
AURA
El termino de aura ha sido usado en forma muy poco clara para referirse al conjunto de sintomas y signos que "preceden" a una convulsion, cuando en realidad la mayoría de las veces es en si ya la primera manifestacion de una crisis epileptica, nosotros recomendamos usar el termino de crisis parcial, dado que este tiene un gran valor localizador.
CALIDAD DE VIDA EN EPILEPSIA
Una de las definiciones de calidad de vida más acertadas fue dada por Calman en 1984:"El balance entre lo percibido y el status deseado es la esencia de la ecuación de calidad de vida" (29). Es un hecho que las crisis epilépticas son imprevisibles y durante ellas el paciente percibe una pérdida de control sobre la actividad epiléptica, pérdida que se extiende a la vida misma. La preocupación sobre las crisis, el bienestar emocional y la función congnitiva son las áreas que más afectan la calidad de vida de los pacientes según estudios realizados en Honduras (30). Otros estudios afirman que la afectación en la vida del paciente está estrechamente relacionada con factores de tratamiento: la falta de éste, problemas con su cumplimiento o la falta de acceso a nuevos antiepilépticos que serían de ayuda en epilepsias de difícil control.
La evaluación de la calidad de vida de pacientes con epilepsia proporciona información sobre la eficacia del tratamiento y orienta hacia otros aspectos del manejo. El QOLIE-31 (cuestionario sobre calidad de vida en epilépticos) fue diseñado en 1991 para evaluar pacientes adultos y ha demostrado ser útil en estudios realizados en países desarrollados (30). Para que una buena calidad de vida sea una realidad se requiere de la intervención educativa de la familia, amigos, maestros, compañeros de trabajo, médicos y el paciente mismo; ya que muchos de los problemas que enfrentan estos últimos están basados en los malentendidos y miedos acerca de lo que pueden o no pueden hacer.
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ar:صرع bn:মৃগী br:Drougsant bs:Epilepsija cs:Epilepsie da:Epilepsi de:Epilepsie en:Epilepsy eo:Epilepsio et:Epilepsia eu:Epilepsia fi:Epilepsia fr:Épilepsie gl:Epilepsia he:כפיון hr:Epilepsija hu:Epilepszia id:Epilepsi io:Epilepsio it:Epilessia ja:てんかん ku:Epîlepsî lt:Epilepsija nl:Epilepsie no:Epilepsi pl:Padaczka pt:Epilepsia ru:Эпилепсия simple:Epilepsy sk:Epilepsia sl:Epilepsija sq:Epilepsia sr:Епилепсија sv:Epilepsi tr:Epilepsi zh:癫痫
