Campimetría
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[editar] Concepto
La campimetría, o más modernamente perimetría, es la exploración psicométrica del campo visual, o sea del espacio que es capaz de abarcar un ojo permaneciendo inmóvil. ¿ Qué hay dentro de este espacio/tiempo ? : luces, sombras, contrastes, bordes, colores, movimientos... todos ellos estímulos luminosos. Este mosaico luminoso atraviesa el sistema óptico del ojo, se enfoca sobre la retina y estimula sus foto-receptores y neuronas intermedias . Por la vía óptica toda la información precodificada camina hasta el cerebro, donde es procesada .
¿ Podemos medir este proceso ?. Produciendo una estimulación y comprobando sus efectos. Hay dos procedimientos : uno objetivo, la electrofisiología, que mide en el laboratorio los potenciales bioeléctricos generados por el estímulo y otro subjetivo, la psicometría , que mide la sensación por medio de umbrales psicofísicos.
La psicometría es la medida "objetiva" de lo "subjetivo" y pone en relación los cambios en las propiedades físicas de la estimulación luminosa con las apreciaciones conscientes y explícitas que el sujeto hace de ellos. Algunos autores hablan de sensaciones y otros de percepciones .
[editar] Sensación y percepción
Los hallazgos de la psicofísica se presentan, según funciones matemáticas, como la relación entre los parámetros físicos del estímulo (« reales ») y la estimación subjetiva de estos valores (« aparentes »).
Psicofísica de la sensación . En la psicofísica fechneriana o clásica sólo interesa la relación entre el estímulo y la respuesta sensorial o sensación que evoca. La sensación sería un acontecimiento psíquico elemental, resultante de una modificación del entorno, captado por los sistemas sensoriales (retina + vía óptica) normales o anormales . Se le llama también detección. Independientemente de la estructura del estímulo, la psicofísica clásica sólo está interesada en una variable libre : la sensibilidad del observador.
Psicofísica de la percepción . La percepción sería una operación mental más elaborada de la sensación entre otras múltiples sensaciones, conocimientos previos y expectativas del sujeto . La percepción sería sensación + interpretación. En la percepción interviene el estado mental del individuo: atención, adaptación, memoria, motivaciones, y otros procesos cognitivos . La psicofísica de la percepción estaría interesada en cuantificar dos variables: por un lado la sensibilidad y por otro el criterio que el sujeto utiliza para hacer su juicio o interpretación perceptivos <ref name="swets">Swets, J.A.; Tanner, W.P. y Birdsall, T.C.: Decission processes in perception . Psychological Reviews, 68; 301-340, 1961 </ref>.
[editar] Umbral y sensibilidad
La psicometría del campo visual utiliza umbrales fechnerianos de sensibilidad luminosa diferencial . El Umbral Diferencial es el incremento mínimo en la magnitud del estímulo requerido para que el sujeto sea consciente de que ha habido un cambio. Para un observador perfecto (ideal) el umbral sería el punto donde el estímulo puede tanto ser detectado como no detectado . Pero los humanos no somos observadores perfectos y los umbrales vienen definidos en términos probabilísticos: por regla general, la mitad de las veces que se presente un mismo estímulo, sería percibido y la otra mitad no. Así el umbral sería el punto donde donde el 50 % de las veces un estímulo es detectado <ref name="Geischeider">Geischeider, G.A. : Psychophysics. The Fundamentals. 3rd ed. New Jersey. Lawrence Erlbaum Associates, Inc.,1997.
</ref>.
En perimetría se llega al umbral por el método de los límites subiendo o bajando de forma escalonada la intensidad luminosa del estímulo hasta que se perciba o se deje de percibir.
En la perimetría estática al uso (estímulo blanco-fondo blanco) el estímulo es de tamaño fijo y luminosidad (ΔL) variable y aparece en una cúpula durante medio segundo y de manera aleatoria e inesperada en múltiples localizaciones predeterminadas del espacio sobre un fondo de luminosidad fija (L).
El sujeto verbaliza o no la percepción del estímulo presentado apretando o no un pulsador. La respuesta del sujeto “si” o “no” a cada estimulación, que queda registrada en el ordenador del perímetro, no es sino un mecanismo complejo compuesto de dos procesos sucesivos: a) el primero es un proceso de detección de la señal que nos indica si el sistema neuro-sensorial está indemne (sensibilidad) y b) el segundo es un proceso de toma de decisión (criterio).
Obviamente un estímulo circular grande y muy luminoso será más facilmente percibido que un estímulo pequeño y poco luminoso . Un estímulo pequeño y muy luminoso puede equivaler a un estímulo grande y poco luminoso (sumación) . La sensibilidad luminosa diferencial del sistema visual está en proporción recíproca con el umbral obtenido :
- Sensibilidad luminosa diferencial = 1/luminosidad del Umbral
Por razones prácticas no se utilizan las unidades de luminancia (apostilbos) (cd/m²) . La unidad de sensibilidad luminosa diferencial es logarítmica (decibelio luminoso). El dB no es uniforme sino dependiente de las condiciones técnicas de luminosidad de cada marca de perímetro <ref name="IPS">International Perimetric Society . 1990 Perimetry Standard [1].
</ref>.
Un estímulo percibido como umbral con la máxima iluminación proporcionada por el aparato significa una sensibilidad muy baja de 0 dB . Una sensibilidad baja significa clínicamente que existe un fallo neuronal de recepción o de transmisión. Aquí reside el principal interés de la campimetría . Un estímulo percibido como umbral con el mínimo estímulo luminoso podrá equivaler a 30-34 dB (según el rango de cada marca de aparato) y significa una muy alta sensibilidad del área retiniana donde incide .
[editar] Uso clínico
[editar] Perímetros
El instrumento se denomina campímetro o perímetro . En su diseño intervienen ingenieros, programadores informáticos, físicos y estadísticos . En su evaluación clínica, psicólogos, oftalmólogos y optometristas .
Actualmente se utilizan cada vez más los aparatos automáticos computerizados <ref name="Weijland">Weijland, A., Fankhauser, F.,Bebie, H., Flammer, J. : Automated Perimetry. Visual Field Digest. 5ª ed. 2004 </ref> provistos de algoritmos que filtran y purifican los errores o de estrategias que acortan el tiempo de la exploración, evitando la fatiga en lo posible. Las estrategias rápidas calculan, por proximidad, el umbral "esperado" de cada estímulo con lo que se reduce considerablemente el escalonamiento y el tiempo total de la prueba .
En la práctica clínica esta exploración la lleva a cabo personal técnico optometrista <ref name="PEREZ">Pérez Alonso, B. : Realización de una perimetría automatizada . Gaceta Óptica 400; 10-14. enero 2006 </ref>. [2] siguiendo instrucciones del médico.
Se obtiene un mapa bi o tridimensional de sensibilidad luminosa diferencial para cada ojo cuya máxima cota está en el centro y va decayendo hacia la periferia. Tridimensionalmente el campo de visión normal podría compararse a un islote de visión en medio de un mar de ceguera. El pico puede medir 34 dB (decibelios) y la orilla 0-1 dB en la pendiente de la playa. Cerca del pico hay un pozo profundo que llega al mar : es la mancha ciega, correspondiente a la papila óptica.
[editar] Condiciones exploratorias
La perimetría es una exploración corriente y muy solicitada, pero para que sea consistente y reproducible requiere madurez cerebral y atención vigilante por parte del sujeto explorado, y habilidad expositiva por parte del explorador siendo impracticable en niños o muy ancianos y poco fiable en adolescentes (terminan el desarrollo del lóbulo frontal del cerebro hacia los 20 años). Diversas circunstancias y estados de ánimo pueden modificar los resultados. Por ejemplo, se ha demostrado cómo, según la manera de dar las instrucciones previas, el explorador puede influir el criterio natural del explorado, por muy entrenado que esté éste último <ref name="kutzko">Kutzko KE, Brito CF, Wall M.: Effect of instructions on conventional automated perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci., 41:2006–2013, 2000 </ref>.
El factor fluctuación o variabilidad (dentro de la misma prueba o en pruebas sucesivas) de los umbrales es el punto más vulnerable de la técnica perimétrica, todavía no controlado. Depende fundamentalmente de la sensibilidad pero también del criterio, la fatiga y otras circunstancias mal determinadas.
[editar] Interés de la campimetría
La campimetría traduce la integridad sensorial de la retina y la conductividad de las vías ópticas [3] hasta la corteza occipital del cerebro. Descubrir los fallos de la retina y nervio óptico interesa en Oftalmología y se manifiestan en un solo ojo como depresiones o cráteres locales (escotomas) o generales (depresiones o hundimientos) totales o parciales del islote. Los fallos situados más atrás, en el quiasma óptico, interesan especialmente en Endocrinología por afectaciones sobre todo de la hipófisis y se manifiestan como depresiones bilaterales no muy simétricas (cuadrantanopsias o hemianopsias) llamadas heterónimas. Los fallos en las vías ópticas postquiamáticas cerebrales (compresiones, hemorragias, desmielinizaciones etc) interesan en Neurología y se traducen por hemianopsias bilaterales de una gran regularidad, congruencia y simetría por lo que se llaman homónimas, en las que la parte ciega corresponde a una afectación en el hemisferio cerebral contrario. Por costumbre y economía los pacientes suelen ser referidos a los Servicios de Oftalmología para la práctica de una campimetría . Hay que tener en cuenta que muchos programas y estrategias de los perímetros automáticos comerciales están preparados sólo para Glaucoma .
[editar] Perimetría en el glaucoma
La enfermedad ocular de definición perimétrica por excelencia es el glaucoma crónico. El gold standard diagnóstico [4] para el glaucoma resulta ser en cierta manera una tautología porque precisamente el glaucoma se define perimétricamente . Al contrario de otras enfermedades, el glaucoma no tiene ningún marcador o gold standard extraperimétrico o independiente (como podría ser un test serológico) .
La progresión funcional o campimétrica del glaucoma ocurre a largo plazo en tres fases: oculta, de aumento de umbrales y crítica <ref name="Tan">Tan JCH, Franks WA, Hitchings RA: Interpreting glaucoma progression by white-on-white perimetry. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol., 240 ; 585–592, 2002 . </ref>.
a) Inicialmente hay un período oculto en el que la perimetría convencional con estimulos blancos permanece normal. Es lo que se llama una clase latente: existe una enfermedad real, pero es indetectable. Si el glaucoma es una enfermedad de definición perimétrica ¿cómo pretender acortar el período pre-perimétrico ?. Al efecto se están desarrollando técnicas perimétricas más sensibles [5] usando estimulación cualitativamente diferente <ref name="González">González de la Rosa, M.: Estado actual del diagnóstico y control evolutivo del glaucoma . Arch Soc Esp Oftalmol., 78 ; 299-313, 2003 </ref> : estímulos coloreados, con estructura sinusoidal y contraste variable, parpadeantes, en movimiento etc. Son procedimientos experimentales poco específicos y difíciles de valorar a corto y medio plazo por falta de referencias.
b) La segunda fase o de umbrales aumentados (defectos difusos o locales en el campo visual) se muestra intermitente induciendo a la confusión diagnóstica. Los defectos aparecen y desaparecen con gran variabilidad. Según la efectividad terapéutica los defectos pueden tardar bastantes años en consolidarse. La perimetría automática con estrategia de estímulos blancos y determinando umbrales escalonados completos se considerada la mejor referencia o gold standard por su especificidad .
c) Pasada esta fase la enfermedad entra en una etapa crítica de deterioro progresivo, a pesar del tratamiento, que puede terminar en la ceguera. Siguiendo un curso longitudinal, puede estimarse que un glaucoma dejado sin tratamiento o diagnosticado tardíamente produce un deterioro significativo a los 10 años y ceguera absoluta a los 30 años.
[editar] Programas de progresión
Perimetrías consecutivas, realizadas cada seis meses con programas estadísticos especiales (análisis de eventos y de tendencias) [6] , indicarán si la enfermedad progresa o permanece estable con el consiguiente impacto terapéutico <ref name="alfredo">Alfredo Benjumeda : Visual field progression in Glaucoma. A review. Curso de la Universidad de Sevilla. 2006 </ref> .
[editar] Referencias
<references/>
